Pentingnya rekam medis dalam sebuah klinik dan tujuan dari rekam medis
Perbaikan kesehatan pasien baru-baru ini merupakan hasil dari banyak faktor: terobosan ilmiah, inovasi medis, dan kemajuan teknologi. Catatan medis termasuk dalam kategori terakhir; mereka adalah portal di mana dokter dan staf medis lainnya dapat masuk ke dalam sejarah pasien untuk belajar tentang perawatan sebelumnya, memahami diagnosis dan status saat ini, dan kemudian membuat rencana perawatan. Catatan medis telah lama alat vital dalam perawatan pasien, dan teknologi saat ini membawa catatan medis ke 21 stabad melalui perangkat lunak dan perangkat keras komputer yang inovatif. Sebagai seorang profesional kesehatan, Anda harus memahami bahwa dasar-dasar catatan medis tetap sama dan tujuannya tidak berubah, terlepas dari platform di mana Anda berinteraksi dengan riwayat kesehatan pasien.
Apa Rekam Medis Pasien?
Menurut Artria, catatan medis adalah kombinasi dari informasi pasien yang dilaporkan sendiri dan catatan dokter tentang diagnosa, perawatan, dan perawatan. Sejarah ini melibatkan berbagai informasi tentang riwayat kesehatan pasien dan kebiasaan pribadi, termasuk:
Penyakit dan kondisi medis yang signifikan, termasuk dokumentasi temuan laboratorium, diagnosa, dan rencana perawatan.
Data biografi termasuk riwayat penggunaan alkohol, penyalahgunaan narkoba, dan merokok, selain ujian fisik, alergi, obat-obatan, dan segala reaksi buruk.
Terapi pencegahan seperti imunisasi dan skrining.
Dokumen untuk mendokumentasikan layanan yang dilakukan oleh para profesional medis termasuk tanggal, waktu, menghadiri tenaga medis, laporan masuk dan keluar, resep, dan laporan medis dan laboratorium terkait lainnya.
Sampai saat ini, semua data ini digerakkan oleh kertas. Format berteknologi rendah ini membuat rekam medis lebih rentan terhadap kesalahan, kelalaian, dan kehilangan. Untungnya, catatan medis telah memasuki era digital. Kemajuan teknologi telah memunculkan basis data yang lebih menyeluruh yang dapat dicari informasi pasien secara instan sekaligus mengurangi tingkat kesalahan manusia.
Mengapa Rekam Medis Penting?
Bagaimana Anda bisa tahu ke mana Anda pergi jika Anda tidak tahu di mana Anda pernah? Pertanyaan ini sangat cocok untuk topik catatan medis. Ketika database rekam medis digital terus bertambah, perawatan kesehatan akan menjadi lebih hemat biaya dan menghasilkan peningkatan hasil pasien. Para profesional medis yang menggunakan catatan medis berbasis data akan menjadi ujung tombak dalam menyediakan perawatan pasien; menggunakan alat-alat ini, mereka akan dapat menangkap kesalahan manusia, melacak terapi, memantau efektivitas perawatan, dan membuat prediksi tentang hasil sepanjang perjalanan seumur hidup pasien. Sehubungan dengan profesi kedokteran dan malpraktek, menggunakan catatan medis digital di kantor Anda memungkinkan untuk meningkatkan pengawasan dan menurunkan tanggung jawab. Sementara obat akan selalu menjadi seni yang bergantung pada personalisasi dan sentuhan manusia,
Ingat, sebagai seorang profesional medis, adalah tanggung jawab Anda untuk tidak hanya memberikan perawatan kepada pasien, tetapi juga untuk menyimpan catatan metodologis, gejala, diagnosa, dan perawatan mereka. Tanpa tindak lanjut ini, dokter mana pun yang kemudian merawat pasien Anda tidak akan dapat memberikan perawatan sebaik mungkin, dan Anda akan menemukan diri Anda terdiri dari etis. Manfaatkan sepenuhnya manfaat dari rekam medis pasien Anda. Terlalu sering, hidup mereka bergantung padanya.
1. Mengatasi Masalah Keselamatan yang Unik untuk Teknologi EHR
Kegagalan perangkat dan bencana alam dan buatan manusia tidak dapat dihindari. Konsekuensi potensial dari kegagalan EHR menjadi semakin memprihatinkan karena sistem EHR skala besar dikerahkan di berbagai fasilitas dalam sistem perawatan kesehatan, seringkali di seluruh wilayah geografis yang luas. Sistem yang tersebar luas ini dapat digabungkan secara erat dan cepat, tetapi itu juga berarti bahwa kerusakan dapat dengan cepat mempengaruhi tidak hanya satu departemen atau institusi tetapi mungkin seluruh masyarakat. 17 Selanjutnya, karena operasi dari sistem tersebut sering desentralisasi dan relatif buram kepada pengguna akhir, 18masalah menghindari deteksi dan solusi mudah. Dalam sebuah contoh baru-baru ini, pada 21 April 2010, sepertiga dari rumah sakit di Rhode Island terpaksa menunda operasi elektif dan mengalihkan keadaan darurat yang tidak mengancam jiwa 19 ketika pembaruan perangkat lunak antivirus otomatis yang salah memicu serangkaian peristiwa yang menyebabkan “ restart [komputer] yang tidak terkontrol dan hilangnya fungsionalitas jaringan. ” 20 Oleh karena itu, e-PSG potensial harus mengurangi efek downtime EHR pada operasi klinis dan keselamatan pasien. Tabel 1 mencantumkan beberapa kegiatan yang dapat dilakukan organisasi untuk mencapai tujuan ini.
2. Gunakan Ehrs Untuk Memantau Dan Meningkatkan Keselamatan Pasien
Untuk mencapai tujuan dari banyak inisiatif nasional untuk meningkatkan keselamatan pasien dan untuk memfasilitasi pencegahan peristiwa keselamatan, data elektronik harus digunakan untuk membantu mendeteksi, mengelola, dan belajar dari peristiwa keselamatan potensial dalam waktu dekat. Para pemangku kepentingan termasuk Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan (AHRQ), Komisi Bersama, dan Kemitraan untuk Pasien yang baru dibentuk. 50 Dalam metode saat ini digunakan untuk mengukur peristiwa keselamatan, ada ketergantungan pada laporan insiden, yang mendeteksi hanya sebagian kecil dari peristiwa. 32Sebaliknya, sistem dapat diprogram untuk secara otomatis mendeteksi kesalahan kelalaian yang mudah diabaikan dan dilaporkan, seperti pasien yang terlambat untuk pemantauan obat, pasien yang tidak memiliki pengawasan yang tepat setelah perawatan, dan pasien yang tidak diberikan perawatan lanjutan setelah menerima kelainan. hasil tes laboratorium atau radiologis. 51 Pendekatan pemicu berbasis EHR juga dapat digunakan untuk mendeteksi kesalahan komisi terkait dengan kejadian obat yang dapat dicegah yang dapat dicegah, 52 komplikasi pasca operasi, 53 dan kesalahan identifikasi pasien. 54Organisasi harus memanfaatkan EHR untuk memfasilitasi deteksi cepat kesalahan umum (termasuk kesalahan terkait EHR), untuk memantau terjadinya peristiwa keselamatan prioritas tinggi, dan untuk melacak tren yang lebih andal dari waktu ke waktu. EHRs juga dapat berperan dalam meningkatkan infrastruktur pelaporan yang ada ke organisasi keselamatan pasien dengan memfasilitasi pembuatan file data yang menggambarkan peristiwa keselamatan tertentu (misalnya, menggunakan format umum AHRQ versi 1.2). 55 Dengan demikian, e-PSG dapat berhubungan dengan penggunaan EHR untuk memantau, mengidentifikasi, dan melaporkan potensi masalah dan kejadian keselamatan. Ini akan membuat deteksi dan pelaporan lebih efisien dan membantu mengalihkan sumber daya ke arah investigasi dan tindakan.